浙江醫(yī)保推出按病種支付改革試點方案（附118個病種清單）
日期：2016/10/10
醫(yī)藥云端信息：挖掘趨勢中的價值
文：維吉君
浙江省的醫(yī)改革工作一直是穩(wěn)步前行，不高調但很務實，腳踏實地，其實遠勝于三明的激進做法。9月13日，全省深化醫(yī)保支付方式改革工作電視電話會議在杭州召開。
會議改革經驗，深入分析，對全省深化醫(yī)保支付方式改革進行再動員、再部署、再落實。今天公布了《關于開展基本醫(yī)療保險按病種支付方式改革試點的通知》
藥圈里人一直在一些媒體的誤讀之下，對于藥品醫(yī)保支付價帶來深度恐慌！其實三醫(yī)療聯(lián)動中的醫(yī)保支付改革重點不是藥品支付價，而是整個醫(yī)療費用的醫(yī)保支付方式改革。
藥品支付價本身只是對參保患者使用藥品支出的一種經濟上的補償，不是對藥品的定價。至于按照通用名的醫(yī)保支付價更是為時尚早，尤其是藥品目前存在較大的質量差異下，在一致性評價的階段性成果前難以按照通用名執(zhí)行藥品支付價。
因此，更應關注的是醫(yī)保支付方式的改革：1，按人頭支付，2，總額支付；3，按病種支付。第三種方式更為科學，醫(yī)療機構更易接受。醫(yī)保支付方式的改革必然帶來藥品在臨床使用結果上的變化，
浙江的醫(yī)保支付改革的規(guī)劃：圍繞控制醫(yī)?；鹂偙P子，完善醫(yī)?？傤~預算管理；圍繞推進醫(yī)保支付同病同價，推進按病種付費試點；圍繞全過程全周期健康管理，探索基層按人頭付費試點。
一：按病種支付的定義：是指醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T以病種的一次完整住院診療過程為支付單元，按預定標準向醫(yī)療機構支付費用的方式。
二：試點范圍:原則上，選擇二級以上醫(yī)療機構作為按病種試點單位。（基層醫(yī)療機構影響不大，藥品市場由于分級診療反而進一步擴大份額）。
三：試點啟動時間：2016年底前啟動。
四：支付標準：病種醫(yī)保支付標準是醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T向醫(yī)療機構支付的預定標準，包含病種一次住院或日間病房診療過程中，所涉及的藥品費、檢查費、護理費、治療費、手術費、材料費、床位費等醫(yī)療費用，以及院內、院外的會診費用，醫(yī)療機構要求或推薦患者外購的藥品、材料等費用。
超出醫(yī)保支付標準的床位費用，不納入按病種支付范圍。這個范圍包含所有支出，包括院外處方，進一步阻斷醫(yī)藥企業(yè)通過院外處方的漏洞，藥品更是成了醫(yī)院醫(yī)藥支出的成本支出，必然會選擇臨床路徑、質量與效果的好、低價優(yōu)質藥品，對于一些輔助類、高價藥、中藥注射劑形成了一種間接性的打擊，當然對于一些高值耗材同樣影響巨大。根據這些變化可以進一步判斷藥品在臨床是使用必然帶來自發(fā)性的結果變化。
五：支付范圍:醫(yī)療機構應優(yōu)先選擇醫(yī)保支付范圍內的藥品、診療項目暨服務設施。對于超出醫(yī)保支付范圍，其價格和療效具有明顯優(yōu)勢的藥品和診療項目，可納入按病種支付范圍。
這里更加明確首選醫(yī)保藥品，對于自費藥品的使用被阻斷，除非確實具有臨床價值。同樣對于醫(yī)保藥品，在臨床價值上的優(yōu)勢才具有被重點選擇的優(yōu)勢。在一致性評價階段性成果前，原研藥品類天然具有質量與效果的優(yōu)勢，短期內市場難以被撼動。尤其在浙江，本身原研外資藥品在整個公立醫(yī)療機構的藥品銷售額占有60%以上。
關于開展基本醫(yī)療保險按病種支付方式改革試點的通知
(征求意見稿)
各市、縣（市、區(qū)）人力社保局，嘉興市社會保障事務局：
為貫徹落實黨的十八屆五中全會關于改革醫(yī)保支付方式的總體部署，促進醫(yī)療機構合理利用醫(yī)療資源，控制醫(yī)療費用不合理增長，降低參保人員醫(yī)療負擔，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩凑罩醒牒褪∥罡慕M有關要求，現(xiàn)將基本醫(yī)療保險按病種支付方式改革試點工作（以下簡稱按病種試點）有關事項通知如下：
一、工作目標
在總額預算管理基礎上，選擇部分臨床診治方案成熟、實際就診人數較多的住院常見病種，試行按病種支付，引導醫(yī)療機構規(guī)范醫(yī)療行為，主動控制醫(yī)療費用過快增長，力爭實現(xiàn)醫(yī)?；?、醫(yī)療機構、參保人員三方共贏。
二、基本原則
（一）試點先行。選擇臨床路徑明確、技術成熟、質量可控、費用穩(wěn)定的病種先行試點，按照先住院、后門診的原則，逐步擴大病種范圍。
（二）談判協(xié)商。按病種支付標準，根據醫(yī)療機構規(guī)范化診療方案、歷史運行數據等情況，結合醫(yī)療服務價格調整，在科學測算、專家論證基礎上，由醫(yī)保部門與醫(yī)療機構談判協(xié)商后確定。
（三）強化管理。鼓勵醫(yī)療機構參與按病種試點，逐步建立醫(yī)保支付與醫(yī)療服務質量掛鉤、激勵與約束并重的機制。通過對醫(yī)療機構按病種支付績效評估，公開醫(yī)療機構試點病種個人負擔情況，進行定期排序，推動同等級醫(yī)療機構同病、同質、同價，引導患者合理就醫(yī)。
三、試點內容
按病種支付是指醫(yī)保基金和參保人員以病種的一次完整住院診療過程為支付單元，按預定標準向醫(yī)療機構支付費用的方式。
（一）試點范圍。各統(tǒng)籌區(qū)2016年年底前啟動按病種試點工作。原則上，選擇二級以上醫(yī)療機構作為按病種試點單位，具體范圍由各統(tǒng)籌區(qū)自行確定。
（二）試點病種。按病種支付的病種，依據主要疾病診斷或主要治療方式進行分類管理。應當以統(tǒng)一的疾病診斷和手術操作分類編碼為分類標準，非手術治療以主要治療要素為分類標準。
選擇試點病種可參考2014年省廳印發(fā)的《按病種付費技術標準》、省本級首批按病種支付改革試點病種、寧波市首批按病種支付改革試點病種，以及衛(wèi)生計生部門已經明確臨床路徑規(guī)范的病種。
各地要在廣泛征求醫(yī)療機構意見基礎上，穩(wěn)步擴大試點病種范圍，成熟一個納入一個。省廳編制的《浙江省按病種支付改革試點病種參考目錄》，共計118種，供各地參考。
（三）支付標準。病種醫(yī)保支付標準是醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T向醫(yī)療機構支付的預定標準，包含病種一次住院或日間病房診療過程中，所涉及的藥品費、檢查費、護理費、治療費、手術費、材料費、床位費等醫(yī)療費用，以及院內、院外的會診費用，醫(yī)療機構要求或推薦患者外購的藥品、材料等費用。
超出醫(yī)保支付標準的床位費用，不納入按病種支付范圍。同一級別醫(yī)療機構相同病種執(zhí)行統(tǒng)一的支付標準。三級醫(yī)療機構的病種支付標準通過醫(yī)療機構申報、專家論證和談判協(xié)商相結合方式確定；其他醫(yī)療機構的病種支付標準參照三級醫(yī)療機構標準下調一定比例后協(xié)商確定。
（四）支付范圍。醫(yī)療機構應優(yōu)先選擇醫(yī)保支付范圍內的藥品、診療項目暨服務設施。對于超出醫(yī)保支付范圍，其價格和療效具有明顯優(yōu)勢的藥品和診療項目，可納入按病種支付范圍。
（五）結算辦法。試點病種費用結算，由醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T共同承擔。按規(guī)定應由參保人員個人支付的病種醫(yī)療費用，由患者在出院時與醫(yī)療機構據實結算；病種支付標準與個人支付的差額部分，由醫(yī)?；鸢匆?guī)定予以補足。
因合并癥、并發(fā)癥或患者病情較重、體質特殊等原因，導致實際發(fā)生醫(yī)療費用明顯超出支付標準的病例，可申請退出按病種支付，仍按原結算方式支付。醫(yī)保經辦機構要重點加強對退出病例的事后審核。
四、工作要求
（一）明確職責分工。各級醫(yī)保行政部門負責制定本統(tǒng)籌區(qū)按病種試點方案，并做好指導監(jiān)督。各級醫(yī)保經辦機構具體負責組織開展試點病種遴選、支付標準測算，并將按病種支付改革納入協(xié)議管理。各地在推進按病種支付方式改革過程中，要按照“三醫(yī)聯(lián)動”要求，主動加強部門間的溝通交流，形成多部門協(xié)同推進的良好局面。
（二）加強業(yè)務指導。各級醫(yī)保經辦機構要廣泛吸收相關政府部門以及醫(yī)療保險、醫(yī)院管理、臨床醫(yī)學方面的專家，科學設計按病種支付方式改革實施方案，根據重大政策調整、醫(yī)療成本變化、新藥新技術應用等因素，及時調整相關病種的支付標準。
醫(yī)療機構要落實專門部門負責按病種試點具體實施工作，規(guī)范住院病案首頁的填報、病例申報、支付范圍和醫(yī)保結算等事項，鼓勵探索臨床醫(yī)生績效分配和按病種支付入組率掛鉤的工資激勵政策，積極引導臨床醫(yī)生按臨床路徑施治，加強診療服務行為的監(jiān)管和醫(yī)療服務質量的控制。
（三）加強政策宣傳。實施按病種支付方式改革，有利于提高醫(yī)療服務的整體質量，有利于更好地體現(xiàn)醫(yī)生技術勞動價值，有利于提高醫(yī)?；鹗褂每冃А８鞯匾訌娤嚓P政策宣傳，統(tǒng)一解釋口徑，及時答疑解惑，積極引導輿論，為按病種支付方式改革創(chuàng)造良好環(huán)境。
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附件：浙江省按病種支付改革試點病種參考目錄(118種)
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序號
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病種
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操作
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1
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頭皮腫物
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頭皮腫物切除術
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2
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顱骨骨瘤
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顱骨骨瘤切除術
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3
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慢性硬膜下血腫
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慢性硬膜下血腫鉆孔引流術
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4
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垂體腺瘤
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垂體瘤切除術
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5
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硅油眼（玻璃體切除硅油充填狀態(tài)）
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硅油取出術
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6
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混合性白內障（單眼）
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白內障超聲乳化吸除+人工晶體植入術
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7
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混合性白內障（雙眼）
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白內障超聲乳化吸除+人工晶體植入術
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8
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孔源性視網膜脫離
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視網膜復位術
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9
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斜視
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共同性斜視矯正術
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10
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血管瘤
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海綿狀血管瘤切除術
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11
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血管瘤
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口腔頜面部巨大血管瘤淋巴管瘤切除術
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12
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腭裂
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I°腭裂蘭氏修復術
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13
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腭裂
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II°腭裂蘭氏修復術
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14
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腭裂
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III°腭裂蘭氏修復術
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15
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舌下腺囊腫
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舌下腺切除術
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16
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舌下腺囊腫
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舌下腺囊腫袋形術
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17
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慢性扁桃體炎
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扁桃體切除術
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18
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甲狀腺癌
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甲狀腺癌根治術（單側）
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19
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甲狀腺癌
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甲狀腺癌根治術（雙側）
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20
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甲狀腺癌
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甲狀腺癌擴大根治術
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21
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結節(jié)性甲狀腺腫
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甲狀腺全切術（單側）
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22
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結節(jié)性甲狀腺腫
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甲狀腺次全切除術（單側）
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23
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結節(jié)性甲狀腺腫
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甲狀腺部分切除術（單側）
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24
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結節(jié)性甲狀腺腫
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甲狀腺全切術（雙側）
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25
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結節(jié)性甲狀腺腫
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甲狀腺次全切除術（雙側）
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26
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結節(jié)性甲狀腺腫
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甲狀腺部分切除術（雙側）
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27
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肩袖損傷
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肩袖修補術
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28
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食管癌
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食管癌切除胃代食管胸內吻合術
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29
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食管癌
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經胸腔鏡食管癌切除術
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30
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食管癌
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食管癌根治術
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31
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食管良性腫物
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食管良性腫物切除術
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32
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二尖瓣脫垂伴關閉不全
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二尖瓣成形術
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33
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二尖瓣脫垂伴關閉不全
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二尖瓣置換術
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34
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房間隔缺損
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房間隔缺損縫合術
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35
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風濕性二尖瓣狹窄伴關閉不全
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二尖瓣置換術
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36
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風濕性聯(lián)合瓣膜病
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雙瓣置換術
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37
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冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
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經皮冠狀動脈支架置入術（STENT）
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38
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主動脈瓣關閉不全
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主動脈瓣置換術
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39
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室間隔缺損
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室間隔缺損縫合術
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40
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室間隔缺損
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室間隔缺損補片修補術
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41
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室性早搏
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射頻消融術
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42
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陣發(fā)性室上速
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射頻消融術
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43
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氣胸
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肺大泡切除修補術
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44
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（支氣管）肺癌
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全肺切除術
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45
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（支氣管）肺癌
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肺段切除術
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46
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（支氣管）肺癌
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經胸腔鏡肺段切除術
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47
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（支氣管）肺癌
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肺葉切除術
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48
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（支氣管）肺癌
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經胸腔鏡肺葉切除術
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49
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肝囊腫
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經腹腔鏡肝囊腫開窗引流術
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50
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膽囊結石
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膽囊切除術
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51
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膽囊結石
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經腹腔鏡膽囊切除術
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52
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膽囊息肉
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膽囊切除術
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53
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膽囊息肉
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經腹腔鏡膽囊切除術
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54
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膽總管結石
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經電子內鏡膽管機械碎石取石術
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55
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乳腺癌
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乳腺腫物切除術
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56
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乳腺癌
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乳腺癌根治術（Halsted）
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57
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乳腺癌
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乳腺癌改良根治術
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58
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乳腺纖維瘤
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乳腺腫塊切除術
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59
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乳腺纖維瘤
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乳腺象限切除術
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60
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腰椎間盤突出癥
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經皮穿刺頸腰椎間盤切除術
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61
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股骨干骨折
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股骨干骨折切開復位內固定術
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62
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股骨骨折
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股骨骨折閉合復位髓內針內固定術
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63
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股骨頸骨折
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全髖人工關節(jié)置換術
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64
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股骨頸骨折
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人工股骨頭置換術
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65
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股骨頸骨折
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股骨頸骨折閉合復位內固定術
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66
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半月板損傷
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半月板成形術
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67
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脛骨平臺骨折
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脛骨骨折切開復位內固定術
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68
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踝關節(jié)骨折
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單踝內骨折或單踝外骨折固定術
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69
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胃癌
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胃大部切除術
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70
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胃癌
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根治性近端胃大部切除術
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71
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胃癌
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根治性遠端胃大部切除術
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72
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胃癌
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擴大根治性遠端胃大部切除術
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73
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急性單純性闌尾炎
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闌尾切除術
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74
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急性單純性闌尾炎
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經腹腔鏡闌尾切除術
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75
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結腸癌
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根治性結腸癌切除術
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76
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結腸癌
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擴大根治性結腸癌切除術
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77
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結腸癌
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經腹腔鏡結腸癌根治術
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78
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結腸息肉
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經內鏡結腸治療
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79
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卵巢良性腫瘤
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經腹單側卵巢囊腫剝除術
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80
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卵巢良性腫瘤
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經腹腔鏡單側卵巢囊腫剝除術
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81
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卵巢良性腫瘤
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經腹單側卵巢切除術
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82
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卵巢良性腫瘤
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經腹腔鏡單側卵巢切除術
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83
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慢性腎功能衰竭
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門診血液透析
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84
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慢性腎功能衰竭
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門診腹膜透析
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85
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腎癌
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根治性腎切除術
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86
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腎癌
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經腹腔鏡根治性腎切除術
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87
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腎結石
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經皮腎鏡超聲碎石取石術
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88
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腎結石
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輸尿管腎鏡下鈥激光碎石術
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89
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良性前列腺增生
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經尿道膀胱鏡前列腺電切術
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90
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良性前列腺增生
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經尿道前列腺激光氣化切除術
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91
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前列腺惡性腫瘤
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經尿道膀胱鏡前列腺電切術
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92
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前列腺惡性腫瘤
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經尿道前列腺激光氣化切除術
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93
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膀胱腫瘤
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膀胱部分切除術
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94
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膀胱腫瘤
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經尿道膀胱腫瘤電切治療
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95
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下肢靜脈曲張
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大隱靜脈高位結扎+抽剝術+大隱靜脈閉合術（單側）
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96
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下肢靜脈曲張
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大隱靜脈高位結扎+抽剝術+大隱靜脈閉合術（雙側）
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97
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子宮內膜息肉
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宮腔鏡檢查+子宮內膜息肉摘除
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98
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子宮平滑肌瘤
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經腹全子宮切除術
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99
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子宮平滑肌瘤
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經腹腔鏡全子宮切除術
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100
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子宮平滑肌瘤
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經陰道全子宮切除術
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101
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子宮平滑肌瘤
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經腹子宮次全切除術
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102
|
子宮平滑肌瘤
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腹腔鏡聯(lián)合陰式全子宮切除術
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103
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子宮平滑肌瘤
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經宮腔鏡粘膜下肌瘤切除術
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104
|
子宮腺肌病
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經腹全子宮切除術
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105
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子宮腺肌病
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經腹腔鏡全子宮切除術
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106
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宮頸癌
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經腹廣泛性子宮切除術
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107
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宮頸上皮內瘤變
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宮頸錐形切除術
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108
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腹股溝疝
|
腹股溝疝修補術
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109
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低位單純性肛瘺
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肛瘺切除術
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110
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混合痔
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痔上粘膜環(huán)切術（PPH）
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111
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輸卵管妊娠
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經腹單側輸卵管切除術
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112
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輸卵管妊娠
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經腹腔鏡單側輸卵管切除術
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113
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輸卵管妊娠
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經腹腔鏡單側輸卵管開窗術
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114
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單側精索靜脈曲張
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精索靜脈曲張高位結扎術
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115
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單側精索靜脈曲張
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經腹腔鏡精索靜脈曲張高位結扎術
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116
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胎膜早破陰道分娩
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單胎順產接生
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117
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自然臨產陰道分娩
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單胎順產接生
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118
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計劃性剖宮產
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子宮下段剖宮產術
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信息來源：醫(yī)藥云端信息
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